Eu, ________________________________________________________________________, venho manifestar meu interesse em participar do CURSO DE APERFEIÇOAMENTO – MANEJO CLÍNICO - TERAPÊUTICO E ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA ESPOROTRICOSE NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO que acontecerá no dia 04 de dezembro de 2019, de 08 às 17 horas, no auditório da Vice-Direção de Ensino do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, Fiocruz.
Destaco abaixo os itens que me motivaram especificamente a participar deste curso:
□ Trabalho atendendo pacientes (humanos ou animais) com esporotricose na rede pública.
□ Trabalho atendendo pacientes (humanos ou animais) com esporotricose na rede privada.
□ Atuo na gestão de casos de esporotricose na rede pública.
□ Atuo em técnicas de diagnóstico da esporotricose.
□ Atuo na dispensação de tratamento da esporotricose.
□ Atuo na pesquisa sobre a esporotricose.
□ Não trabalho diretamente com esporotricose, mas tenho interesse em me aprofundar no tema.
□ Outros (especifique): ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Local de atuação profissional: ___________________________________________________
Declaro que as informações acima estão corretas e que tenho anuência de meu superior para participar deste curso.
Data: ____/____/________
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             Assinatura do candidato                           Assinatura do superior (se aplicável)